指南速递 | ACOG 770号指南：分碎术在拟诊子宫肌瘤中的应用（下）

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接上文：指南速递 | ACOG 770号指南：分碎术在拟诊子宫肌瘤中的应用（上）

译者：刘睿（佛山市妇幼保健院）

审校：周圣涛 （四川大学华西第二医院）

腹腔镜vs经腹手术在子宫切除或子宫肌瘤剔除术中的相关风险

在进行子宫切除或子宫肌瘤剔除术时，除了考虑未预料子宫平滑肌肉瘤组织播散的风险外，也应重点考虑经腹手术及腹腔镜手术在手术自身并发症发病率方面的差异。经腹子宫切除术常伴有以下不良预后发生风险增加：感染、出血、静脉血栓形成及相关并发症、神经损伤、泌尿生殖系统损伤以及胃肠道损伤(43)。同腹腔镜辅助的阴式子宫切除及腹腔镜下子宫切除术相比，经腹手术发生以下并发症的风险增加（见表2）(44)。同经腹子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除手术具有术后恢复快、术后发热发生率低、切口和腹壁感染风险低的优势(45)。另外，腹腔镜下子宫切除术还具有术后静脉血栓发生率低、输血率和肠道损伤发生率低的优点，这些并发症的减少也同时降低了术后死亡率风险。经腹子宫肌瘤剔除术也有着同样的风险(44)。2014年一项系统评价（纳入9项研究的808例符合标准的女性）的研究结果发现腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后疼痛发生率、术后发热率和术后平均住院日显著低（短）于经腹子宫肌瘤剔除术组(46)。

文献来源：Wiser A, Holcroft CA, Tulandi T, Abenhaim HA. Abdominal versus laparoscopic hysterectomies for benign diseases: evaluation of morbidity and mortality among 465,798 cases. Gynecol Surg 2013;10:117–22.

尽管经腹手术方式在未预料子宫平滑肌肉瘤患者术中可以减少癌细胞播散种植的风险，但同微创手术相比也增加了手术自身相关并发症的发病率。所以对于未预料子宫平滑肌肉瘤选择手术方式时要将经腹及微创手术各自的利弊与风险权衡后再做决策。因为子宫平滑肌肉瘤本来就很少见，且各地区报道的发病率差异范围较大，即使在向患者告知各自利弊风险之后也很难作出最佳的抉择。例如，当告知一位临床拟诊子宫肌瘤的女性患者术中或术后未预料子宫平滑肌肉瘤发生率为1/10000～1/498时，很难令其作出适合自己的最佳手术方式。

为了帮助阐明经腹及腹腔镜子宫切除手术之间的预后结局之间的差异，几项包含手术相关风险和分碎术治疗未预料恶性肿瘤的风险的建模研究已经发表。一项研究使用模拟模型对比了三种子宫切除术（经腹手术，腹腔镜手术不使用分碎器，腹腔镜手术使用分碎器）的预后差异。该模型估计了所有接受手术患者术后恶性疾病的意外发现率为0.27%（1/370）(47)。在该模型中，恶性肿瘤的发病率表现出明显的年龄层差异，这与已知的子宫平滑肌肉瘤发生风险随年龄增长而升高相一致。该研究结果发现腹腔镜使用分碎器组的生活质量和总生存时间显著低于腹腔手术未使用分碎器组(47)。然而，两个腹腔镜手术组的任何一组术后预后结局均优于经腹子宫切除术组。当对年龄进行分层分析后发现，对于40岁以下的女性，腹腔镜分碎术组（死亡率为0.94/10000）和经腹子宫切除术组（死亡率为0.97/10000）的癌症相关死亡风险相比未见明显差异。然而，随着年龄的增加，该模型预测结果发现腹腔镜分碎术组意外发现恶性肿瘤患者术后死亡率显著高于经腹子宫切除术组，腹腔镜分碎术组60岁及以上女性意外发现子宫恶性肿瘤患者的死亡率比年轻患者增加18/10000(47)。

一项共享临床决策工具对一项因子宫肌瘤行子宫切除术的20000例女性进行了分析，其中10000例行腹腔镜下子宫切除术，另外10000例行经腹子宫切除术（见表3）(48)。同腹腔镜手术相比，经腹子宫切除术增加了手术本身并发症发病率、延长术后住院日，患者满意度下降。但是腹腔镜下分碎术组的中位复发时间缩短，无复发生存期缩短，总生存期降低。

*结果为正数表示经腹子宫切除手术组的预估净差值高于腹腔镜组。

采用Sf-36标准化量表进行的生活质量评分（范围为0～100分），分值越高表明生活质量越高。

数据来源:Hur HC, King LP, Klebanoff MJ, Hur C, Ricciotti HA. Fibroid morcellation: a shared clinical decision tool for mode of hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;195:122-7.

两项使用决策树模型对比经腹子宫切除术与腹腔镜子宫切除术的研究首发于2015年，并于2017年更新，包括2014年11月FDA安全通报后发布的肉瘤患病率研究数据的结果(49, 50)。值得注意的是，在这些研究模型的敏感性分析发现比较结果高度依赖于报告未预料子宫平滑肌肉瘤的发病率。在2015年的研究中，癌症相关死亡率和手术并发症相关死亡率的比较取决于模型中使用的预估未预料子宫平滑肌肉瘤患病率，当使用较低估计值时，结果比较倾向于腹腔镜分碎术，而当使用较高预估值时则结果更倾向于经腹手术。当意外发现子宫平滑肌肉瘤的估计发病率为0.0015％（1/667例或每10000例手术中15例），两组之间的死亡率相当(49)。

在2017年更新的研究中，通过对新出版的研究加权平均后预估出的手术治疗意外发现子宫平滑肌肉瘤发病率为0.0017%或每558例子宫切除术中就有1例为子宫平滑肌肉瘤(50)。通过对子宫平滑肌肉瘤的发病率和手术相关并发症导致的死亡率预估发现，经腹与腹腔镜子宫切除术组的总死亡率比较未见明显差别，尽管在敏感性分析中的大多结果认为腹腔镜组的死亡率更高(50)。本研究的决策性分析按年龄段分层进行研究不同年龄区间子宫平滑肌肉瘤的发病率。为便于分析，该研究以年龄50岁为界限将小于50岁患者定义为年轻组，大于50岁者定义为老年组。研究结果发现在低于50岁的女性中，腹腔镜下分碎术组子宫切除术的死亡率更高。腹腔镜下子宫切除术组死于子宫平滑肌肉瘤者大于16人，但因腹腔镜技术并发症造成的术后死亡人数少于21人（与开腹手术组相反）。然而在年龄高于50岁的患者中却呈现出不同的结果：腹腔镜子宫切除术组死于子宫平滑肌肉瘤者大于91人，但因腹腔镜技术并发症造成的术后死亡人数少于70人（与开腹手术组相反）(50)。研究者们得出结论认为，当把腹腔镜下分碎器使用造成的子宫平滑肌肉瘤死亡率和开腹手术本身产生的并发症死亡率权衡之后发现腹腔镜手术和经腹手术总的死亡率之间比较未见明显差别。当子宫平滑肌肉瘤患病率发生变化时，大多数分析结果倾向于腹腔镜下子宫切除术这一术式。在2017年的临床决策分析中将年龄视为一个导致术后死亡风险增加的危险因素，得出结论认为分碎术导致患者术后死亡的风险在50岁以上的患者中随着年龄的增加而升高（见图1）(50)。

尽管该模型和决策分析通过对手术本身的风险和分碎器使用造成的未预料子宫平滑肌肉瘤播散的风险比较后为医生和患者咨询提供了帮助信息，但仍然不能排除因为模型中使用预估值发病率不同导致结果的变异。总之，对于年轻女性（尤其那些年龄＜50岁的患者）来讲，在权衡开腹手术的创伤和未预料子宫平滑肌肉瘤的发病率之后，我们认为无论是否使用分碎器，行腹腔镜下子宫切除或子宫肌瘤剔除术均是合理的术式。然而，对于年龄较大的女性（尤其那些年龄＞50岁的患者），尽管未预料子宫平滑肌肉瘤和手术本身导致的死亡率的总体风险较低，但由于随着年龄的增加子宫平滑肌肉瘤本身的发病风险升高，故行腹腔镜手术治疗患者死亡率呈现明显升高的趋势。重要的是，在这些模型和决策树分析中，模型中的平滑肌肉瘤的预估患病率通常超过2017年ARHQ荟萃分析的预估患病率(32)。尽管AHRQ报告的平滑肌肉瘤的预估患病率尚未应用于类似的模型，但仍可以合理地假设其癌症相关死亡率比旧的模型低。

图1.腹腔镜子宫切除术和腹式子宫切除术中每100,000例递增的死亡人数，按年龄分层。缩写：AH,经腹子宫切除术；LH, 腹腔镜子宫切除术；LMS, 子宫平滑肌肉瘤. (图示来自文献：Siedhoff MT, Doll KM, Clarke-Pearson DL, Rutstein SE.Laparoscopic hysterectomy with morcellation vs abdominal hysterectomy for presumed fibroids: an updated decision analysis following the 2014 Food and Drug Administration safety communications. Am J Obstet Gynecol 2017;216:259.e1-6).

分碎术（器）使用中的其他风险

在2014年11月后FDA发布分碎器使用的安全通告之后，诸多发表的关于分碎（术）器的文章重点的关注点在于临床拟诊子宫肌瘤在分碎术中或术后意外发现的未预料子宫平滑肌肉瘤的发生情况。其实除了分碎肌瘤组织外，分碎器在临床实践中还用于腹腔镜辅助小子宫切除术中的组织分碎和盆腔器官脱垂修补术中子宫组织的旋切、分碎。除了意外发现的子宫平滑肌肉瘤组织外，也有报道术后意外发现的子宫内膜癌组织的标本。一项回顾性的研究综述了10731例电动分碎器辅助的子宫切除术后意外发现8例子宫内膜癌（发病率为0.07%或每1429例分碎辅助术中有1例子宫内膜癌）(31)。本研究对意外发现的子宫内膜癌患者进行了为期平均65.58个月后的随访未发现有复发。其他研究中报道的术前拟诊良性疾病行分碎术术中或术后意外发现子宫内膜癌的发病率为0.2-0.4%（每250例或502例手术中就有1例）(51–53)。绝经后女性阴道异常流血是子宫内膜癌患者最常见的症状，在术前应对患者详细检查并评估，以排除共存的子宫内膜恶性病变。

分碎器使用过程中另外一个不良后果是导致潜在的良性组织在盆腹腔内种植播散。2016年一项系统综述的报道中提到腹腔镜下子宫切除或采用非限制性分碎器进行的子宫肌瘤剔除术可能会导致术后相关后遗症的发生，包括子宫内膜组织腹腔内种植（占1.4%）、子宫腺肌症（占0.57%）、寄生性平滑肌瘤病（占0.9%）以及较为罕见的播散性腹膜性平滑肌瘤病(54)。尽管这些良性后遗症较恶性肿瘤播散产生的不良效应小很多，但仍会给患者带来额外的医疗或外科手术干预以清除播散的良性组织。

非能量分碎（术）在经阴道组织取出中的应用

有关分碎术（器）最初应用的关注点主要集中在电动分碎器及分碎术在腹腔中的应用。除了经腹或腹腔镜途径外，经阴道手术刀人工分碎术在腹腔镜全子宫切除术或经阴道子宫切除术中也有助于大子宫组织的取出。经阴道途径人工分碎组织也有可能导致未预料恶性细胞的播散。然而有关经阴道手术时子宫或肌瘤组织分碎造成播散风险及对未来预后影响的研究数据报告非常有限。有学者建议对于腹腔镜下子宫切除标本需要经阴道途径取出时，应在取出之前将子宫放入标本袋后再经阴道取出(17)。

医患共同决策

对于临床拟诊的子宫肌瘤拟行手术治疗者，应由临床医生充分告知不同术式以及分碎器使用的利弊风险后由医患共同协商后共同作出选择(55)。告知的主要内容包括医疗干预措施的风险和受益以及其他可替代治疗方案。应向患者告知未预料子宫恶性肿瘤和子宫良性疾病在使用开放式分碎器后的潜在的播散风险。当前的研究证据提示尽管子宫平滑肌肉瘤发病率较低，但由于预估发病率由低到高的范围波动较大，使得患者在权衡利弊作出选择时也面临较大的挑战。然而，基于2017年美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）的报告中通过最大、最全面的数据挖掘和严谨的统计分析方法估算的临床拟诊有症状子宫肌瘤术后病理为子宫平滑肌肉瘤的发病率为所有手术患者的1/10000～1/770(32)。同时应该向患者告知临床拟诊子宫肌瘤的不同治疗术式可能对未来并发症发病率和死亡率的影响。有关分碎器使用过程中可能存在的其他风险和经腹子宫切除术的其他替代术式或分碎术的其他替代途径也应一并告知。

通过讨论不同模型研究计算出术后死亡率的过程可以帮助患者更好的理解并权衡腹腔镜分碎术或经腹手术在子宫切除术和子宫肌瘤剔除术中的风险所在。在对临床拟诊子宫肌瘤患者讨论的过程中，关于建模研究中对年龄分层后得出的年龄越大子宫平滑肌肉瘤发生的风险越高的结论以及不同手术方式对未来死亡率的影响均应告知患者。尽管模型研究估计老年女性患平滑肌肉瘤的风险较高，但值得注意的是绝经后妇女通常不会因为有症状性子宫肌瘤行子宫切除术或子宫肌瘤剔除术。临床医生和患者之间信息的随时共享可以促进患者在进行动态选择过程中的自主性。必须尊重患者在知情同意过程中的自主权。方框1提供了关于在向患者提供有关选择方案咨询讨论要点的清单。

结论

子宫分碎术是指通过体表小切口对子宫或肌瘤组织进行分碎、切割从而取出病变组织的外科技术，分碎术促进了微创手术的发展。分碎术可以通过经阴道、腹腔镜或经腹途径完成，可以使用手术刀（片）、手术剪或电动分碎器进行。大子宫分碎术常用的替代术式为经腹子宫切除术。但是同微创手术相比，经腹子宫切除术术后并发症和死亡率升高，且会使得患者生活质量下降。

分碎术禁用于恶性肿瘤患者，在进行分碎术之前应评估患者以鉴别恶性肿瘤。然而子宫平滑肌肉瘤在术前不易做出诊断，所以对于术前临床拟诊的子宫肌瘤的患者术中或术后不排除为未预料恶性肿瘤的可能，分碎恶性肿瘤组织可能会使恶性癌细胞扩散，恶化病情。临床拟诊子宫肌瘤的女性患者术中或术后未预料子宫平滑肌肉瘤发生率为1/10000～1/498。对于拟诊为子宫肌瘤计划手术治疗的女性，必须对经腹子宫切除术或子宫肌瘤剔除术（以避免未预料子宫平滑肌肉瘤播散癌细胞的风险）中手术自身风险与分碎术中未预料子宫平滑肌肉瘤和其相关并发症发生率和死亡率的风险相权衡。基于现有的数据，权衡结果更倾向于对年轻女性行微创手术。然而，由于子宫平滑肌肉瘤的发病率随着年龄的增加而升高（并在决策分析中使用的50岁的年龄阈值作为为绝经期的界限），所以对绝经后女性权衡利弊后更推荐其行无分碎器的手术方式。妇产科医师和患者应共同参与手术方式的选择，包括知情同意、解释不同手术方式的风险和受益所在，以及分碎器使用的风险与受益以及分碎术的可替代术式。需要进行更多的研究才能了解手术过程中子宫平滑肌肉瘤的真实患病率，以更好的鉴别子宫平滑肌肉瘤的危险因素，并完善术前诊断工具和方法以改善分碎术的安全性和有效性。

专家简介

周圣涛

周圣涛，男，四川大学华西第二医院妇产科副主任医师，四川大学华西第二医院党委委员，国家自然科学基金优秀青年基金获得者（2018），第八届“中国青少年科技创新奖”获得者（2013），唐立新优秀学者奖获得者（2017），第十二批四川省学术和技术带头人后备人选，四川大学“双百人才工程” 首批入选者。现担任中国老年学和老年医学学会妇科分会青年委员会副主任委员，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员，中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会青年委员。长期从事妇产科一线临床、教学、科研工作，主要研究方向为妇科恶性肿瘤发生发展分子机制。近年来在Genome Biology, PNAS, Cancer Research，Oncogene（2018, 2017）, Mass Spectrometry Reviews（2017, 2013）, Molecular Cancer, Molecular & Cellular Proteomics, Human Reproduction等国际主流期刊发表SCI学术论文共计30余篇，担任Molecular Cancer杂志副主编， BioMed Central旗舰刊物Genome Biology，Mass Spectrometry Reviews，Oncogene，Cancer Letters，PLoS One等SCI杂志编委。作为项目负责人负责国家科技部“干细胞及转化研究”重点专项子课题两项，国家自然科学基金委员会优秀青年基金一项，国家自然科学基金面上项目一项，国家自然科学基金青年基金一项，四川省科技厅项目一项。参编《New Advances on Disease Biomarkers and Molecular Targets in Biomedicine》一书。

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